臺南樂而康診所 歐哲瑋醫師

焦慮、憂鬱、心臟病

起先是一位中年女性來做別的療程順便諮詢自己的心臟病。這個病人已經放了好幾根支架，同時收入優渥，也找了很有名望的心臟科醫師為她打理，本身也很聽從醫囑，所以很確實的把低密度膽固醇控制在70以下，自己還自費買了EPA來吃，她問我還有沒有什麼可以進一步改善的。首先心臟病的涵蓋範圍很廣，這邊先講一般的心血管事件，包含缺血性心臟病、冠狀動脈疾病等。這位病人沒有糖尿病跟高血壓，不過工作的時候偶爾中午會吃一個放鬆的藥物。我覺得這是一個很適合切入的地方，因為心血管事件跟憂鬱、焦慮幾乎是互相的，原本完全健康的人約有接近一半在心血管事件發生後會開始產生憂鬱或焦慮的症狀，而原本就焦慮或憂鬱的人比一般沒有情緒症狀的人更容易發生心血管事件，大概接近兩倍。

所以藥物有什麼調整的空間？

首先病人原本在吃的短效放鬆藥物Xanax（贊安諾）有些缺點，首先效果不長，好處是馬上吃馬上有效，而且不容易吃完之後頭暈無法工作，但缺點是無法穩定的放鬆情緒，對於心血管來說沒有幫助，次要的缺點是容易越吃越沒效。因此我會推薦暫時持續在中午時間使用原本的藥物，但是在早上額外增加Sertraline（憂解）。首先Sertraline跟放鬆的藥物效果並不一樣，Xanax是在緊張或擔心的時候使用的藥物，而Sertraline只能預防焦慮的發生，所以吃下去並不會有什麼效果，大概幾個禮拜後才會開始感覺到焦慮的次數下降，大多數病人因為吃了沒有效果通常會自己停藥，所以我通常會遇到合適的病人才建議使用。也就是說Xanax越吃越沒效的同時，Sertraline反而會越吃越有效。

那跟心血管事件有什麼關聯？

目前的研究發現使用血清素藥物的抗憂鬱、焦慮劑，比如Sertraline可以降低心血管事件發生，並且順便治療可能的心臟病後焦慮、憂鬱症狀，另外對於凝血因子也有調控作用。而使用Sertraline的族群可以再下降40%左右的心血管事件再發率。倒過來說，發生心血管事件的病人在發生前就已經有情緒症狀的比例大概是五分之一，比一般人的比例高出許多。因此在這個病人身上Sertraline可以有雙重效益，一來是逐漸降低Xanax的使用量，二來是預防心血管事件再發生。再加上病人非常的遵從醫囑，因此非常適合這個藥物。吃了之後如果因為副作用的關係沒辦法適應，其他的血清素藥物也可以考慮使用。

所以心臟病後還要注意什麼？

除了前面說的情緒問題很常見，另外要注意是否有接近恐慌的症狀，原因是這個階段恐慌不一定是自律神經的恐慌，雖然發生的比例確實會比一般人高，但這時候需要注意的反而是要先確定是否心血管事件再發，或是支架有沒有移位或異常。同時術後如果有壓力性潰瘍產生也建議要延後血清素的治療。另外Sertraline有人喜歡白天吃，有人喜歡晚上睡前吃，睡前吃可以避開比較多的副作用，不過有些人會覺得睡眠品質下降。早上吃的好處是睡眠品質比較不受影響，不過有些人會覺得容易腸胃道不適，如果真的怎麼調整都無法接受的話，那可以考慮更換成其他血清素藥物。

有哪些藥可以選？

一般台灣最常使用的過動及注意力不足處方通常包含是Methylphenidate（利他能、專思達），而Atomoxetine效果比較差，一般來說除非很不適應第一線的利他能同時又很需要藥物協助才會考慮，更少見的是使用Buspirone（百事隆），國外有小規模的研究指出效果不錯，不過並沒有大規模的使用，所以也沒有相關的適應症。Methylphenidate又可以分成是藥效只有四小時左右的利他能跟十二小時的專思達。利他能的好處是可以比較容易調節，畢竟只有四小時，有時候只是早上要去學校或是大人早上要開會使用。專思達則是透過特殊設計的外殼，達到緩慢釋放的作用，一天吃一次，對很多會忘記吃藥或是不喜歡被同學看到自己在吃藥的朋友來說很方便。

怎麼知道自己適合哪個藥？

其實很難事前知道，不過這些藥物有吃有效，沒吃大概不到一天就代謝得差不多了，我的建議是大人小孩回家吃三天，效果絕對很明顯。如果發現小孩吃了之後突然對兄弟姐妹多了許多耐性跟禮貌、脾氣變好等，那基本上就是確定診斷而且適合這個處方。大人的話也會很明顯，明顯的脾氣變好、比較少生氣，甚至會有快樂的感覺，覺得世界變得很寧靜美好。這些效果會隨著時間慢慢的變得不那麼明顯，所以一開始前幾天的觀察最重要。反之如果吃了之後變得坐立難安、煩躁、易怒、不想吃藥，那通常是有哪邊不對了，或許問題並不是過動或注意力不足造成的，也或是藥物不適合。另外也可以請老師、家長、或同事觀察看看，自己的工作效率、思考是否變慢，如果有的話也常代表藥物需要調整。

那一開始很有效，後面不就會越吃越多嗎？

以小朋友來說大多數是不喜歡吃藥的，所以基本上都是依賴家長跟老師的回報作為調整依據，所以劑量確實在一開始使用的時候會逐漸增加劑量，但一來最大值會控制在每公斤1毫克的範圍內，二來大部分的人的最佳劑量其實是在最大劑量的二分之一到三分之一，所以大多數並不會一直增加藥物。事實上比較容易增加劑量的是大人的注意不足，大人很容易在一開始藥效衰退後誤以爲只要增加劑量就可以再重現當初的感受，所以通常要求的劑量都會超過最佳劑量，我大多數的成年患者使用Methylphenidate如果不是完全吃不動，不然就是一直要求增加劑量，直到上限60毫克為止。這時候病人對醫師的信任度就很重要，而醫師對病人的熟悉程度也很重要，我的經驗幾乎病人吃到一半以上的劑量幾乎都會感覺他變笨，詢問工作的表現也會發現他的效率會慢慢的跟吃藥前差不多。換句話說這個藥原本就不適合多吃。成人如果過度依賴Methyphenidate，比如一不吃就會擔心自己發怒或是效率不好，或是劑量越吃越高，這時候會建議合併Buspirone使用，大約兩到三周後對於Methylphenidate的依賴度會逐漸下降，同時Buspirone也會有一些替代治療的效果。也有一些人一直增加劑量是為了抑制食慾減重，這時候會建議使用其他更有效的替代藥物減重。

長期吃真的不會怎樣嗎？

以兒童來說幾乎沒有這個問題，首先兒童會推薦在放假，尤其是長假時停藥，以避免影響成長，再來成年後因為症狀幾乎都會自然改善，所以很可能不需要再使用或是只需要低劑量使用。換句話說，短期使用只是為了鞏固兒童成長期的心智經驗、人際關係、課業壓力，並沒有長期使用的考慮。以成人來說，目前認為長期使用的情況下，每天20毫克認為對心血管造成的壓力幾乎沒有顯著意義，超過的話才會開始增加風險。因此成人首先是要避免過量使用，最好固定劑量可以低於20毫克，或是需要的時候再使用。大多數合併使用Buspirone病人最後都會停止使用methylphenidate，而Buspirone的副作用很少，目前並無發現對於心血管、食慾、成長會造成影響。

為什麼有時候孩子被說過動，有時候說是自閉？

身心類別的疾病診斷往往很模糊，很多病人常常說自己躁鬱症、焦慮症、憂鬱症、重鬱症，然後換了一個醫師就說自己是另一個病。兒童的身心症狀也不例外，不過兒童的身心症有些特點，首先妥瑞氏症、自閉症、亞斯伯格、過動症、注意力不足等，這些都有非常強的科學證據指出神經系統本身就有異於常人的地方，換句話說並不是自己調適就可以解決的困擾，雖然並不一定需要訴諸藥物解決，但是絕對不是放任不管就可以處理的問題。再來是這些症狀因為代表神經系統有些特別之處，所以往往很容易合併兩種以上的症狀同時出現。比如注意力不足容易合併妥瑞氏症，自閉症容易合併注意力不足或過動等，所以很可能隨時間改變，不同的症狀可能在某一段時間內表現的特別明顯。最後是小孩的診斷跟治療都很不容易，和大人不一樣，大人來看診通常是帶著想處理的問題來，所以通常會盡力的說出自己想被解決的問題。但小孩通常是被迫來的，一開始的配合度通常不高，在小孩的世界裡，來看醫生就是有問題、要吃藥，他不想浪費時間，也不希望藥物有效，也不希望同學覺得自己有問題，也不想講他的困難。一個技術很好的心理師可能需要兩個月到六個月才能跟兒童建立起相對穩固的關係，看診的時間很短，要建立起信任往往更困難。因此很難辨認小朋友在學校搗蛋是因為貪玩、注意力不足、過動、家長太嚴厲、想吸引朋友、自閉、不喜歡老師、太聰明所以上課很無聊哪種原因。

過動跟注意力不足到底一不一樣，怎麼區分？

過動症跟注意力不足算是兩個不同的症狀群，如果兩個同時都有，那代表症狀跟後續的病程會比較嚴重，而過動往往容易合併衝動控制不足，比較容易觀察到情緒易怒等症狀，但隨著年紀增加也比較容易改善，而注意力不足相對比較容易到成年後仍持續影響工作。我們先看看注意力不足的DSM診斷標準：

• 對方還在說話就突然離開或講不相關的事
• 常常弄丟或忘記帶需要的東西
• 旁邊一有聲音或是小騷動就忘記手上的事
• 每天都會做的事情也常常忘記
• 注意力維持很短暫
• 作業寫不完，無法按照指令完成任務
• 逃避或是拒絕寫作業，或是不希望做任何需要注意力的事情，包含看電影等需要比較長的注意力的事情
• 常常忽略細節，或是漫不經心，犯下明顯不應該犯的錯

有沒有發現這些事情幾乎在每個小孩都有可能會發生？誰家的小孩沒有忘記帶水壺去學校過？誰從來沒有忘記帶作業？哪個小孩不會逃避寫作業？因此對於家長、學校老師、醫師來說，常常辨認困難，或是說需要一段時間的觀察才比較能夠確定到底是不是注意力不足。我們接著看看過動的部分：

• 坐不住、扭來扭去，或是一直會擺弄自己的手或腳
• 暫時不要動都有困難
• 好像電池需要放電一樣，整天衝來衝去沒辦法停下來
• 沒辦法做靜態的活動
• 課堂上坐不住
• 講話講個不停

一定有人的小孩在餐桌上坐不住的吧？衝來衝去是不是自己太少帶孩子出去放電？小孩不是會摳自己的手或腳嗎？是不是考試前緊張的關係？這些症狀往往很籠統，單憑一兩樣根本沒辦法確認是不是症狀，還是單純成長的過程。最後看看衝動控制不足：

• 沒耐心排隊
• 打斷其他人的對話或是中斷別人進行中的活動
• 別人的問題還沒問完就搶著回答

一定有小孩偶爾就是急到忍不住插隊吧？小朋友插嘴不是因為沒禮貌嗎？因此依靠某一天小孩的症狀，或是籠統的印象就斷定是否有異狀其實是不是很準。

那怎麼辦？能不能做什麼檢查？

目前確實沒什麼好的檢查可以明確的確定是不是過動或是注意不足，心理衡鑑可以確定在某個時間點孩子是不是符合足夠多的症狀，但症狀背後的原因就沒辦法探查了。我有很大一部分的成年注意力不足或衝動控制不佳的病人，他們其實一路學校成績很好，結婚就業也都沒什麼大問題，只是有時候脾氣會不太好。他們大部分從來沒有被懷疑過有注意力的問題，直到自己的小孩被學校老師懷疑的時候，他們才開始覺得這些症狀自己小時候似乎也都有。成人的症狀往往更不明顯，尤其是聰明的病人，他們學會用一些習慣跟方式來避免處理自己的困難。其實要確定很簡單，邀請他吃過動症的藥物，他不用三天就會體驗到前所未有的平靜感，如果天生沒有過動或注意力不足的話，通常反而會覺得焦躁不安。

那還是要吃藥囉？

以兒童來說大多數的狀況都會建議服藥，一方面盡可能確保他的課業進度符合他的聰明程度，避免聰明的小朋友因為注意力不足所以成績很差，同時也可以盡可能的保留小孩對於學業的自信，有些人長大後才開始吃藥會發現自己以前唸不下去的書現在都可以了而滿心後悔。另一方面也是維護小孩的人際關係，一個人在學校老是打斷別人、插嘴，對別人講話心不在焉是不會有朋友的。因此小孩大多數會規劃假期，在放假的期間就不使用藥物。大人來說倒是不一定，有些人會趕升遷或重要場合才使用，有些人會固定星期一到五使用，也有些人體驗過正常人才會有的平靜感之後，他覺得他不要吃比較好，因為他覺得那是他特別的地方，也有人會吃替代的藥物，比如Buspirone（百事隆）或Bupropion（威克倦）作為長期使用的替代藥物。所以是不是一定要吃藥常常取決於自己偏好跟環境狀況。

能夠不吃藥最好，對吧？

我最近跟我哥說有個新藥可以預防心血管疾病發生，也能預防腎功能退化，會輕微的減重，長期副作用不多，他第一句問的就是這個藥吃多久。顯然一個藥再怎麼有幫助，大多數的人是不想要吃藥的，如果一定要吃，那不要吃太久。很多家長面對小孩的過動、注意力不足、妥瑞氏症也有一樣的反應，如果能夠不吃，最好不要。我自己處理這個問題都是分兩個階段，首先是這個藥需要吃多久。以妥瑞氏症來說，因為很多人會在成年後症狀逐漸改善，所以往往只是需要在14到18歲左右的時間服藥，這段時間服藥有幾個好處，首先這段時間的症狀通常最嚴重，再來是這段時間大多數的人都在學校，學校的同學他無法選擇，這個年紀的小朋友也往往有點殘酷，對於這些症狀跟困難往往會以戲謔或攻擊的方式處理，在這個人格養成的階段暫時用藥物協助他改善人際關係往往比較划算。因此症狀不嚴重的情況的下當然可以選擇不吃藥，但如果開始會引發同學的關注，甚至影響到生活或唸書，那在這個有限的時間內可以嘗試使用藥物控制。

那有什麼藥可以吃？

通常目前大多數的醫師應該都會選擇Aripiprazole（安立復），副作用相對少，比較沒有長期的後遺症，比如遲發性運動障礙，下巴會像兔子一樣動個不停。短期的副作用也比較少，比如錐體外症候群，常見某個肌肉會突然僵直，造成臉歪嘴斜的情況，雖然幾個小時就會好，但有時候在學校突然發生還是會嚇到同學。Aripiprazole唯一比較常發生的副作用是靜坐不能，就是站著或坐著的時候腳會動來動去，停不下來。遇到這種可以考慮減低劑量、換藥、或是增加消除副作用的藥物，另一個缺點是藥價貴，幸好小朋友的量通常是低劑量使用。其他常見的Haloperidol（好度）、Risperidone（理思必妥），遲發性運動障礙跟錐體外症候群就會比較容易發生，不過一般小朋友使用劑量都會很低，以盡可能不影響上課精神為主。

小朋友已經因為過動或注意力不足在吃藥，還要多吃妥瑞氏症的藥嗎？

首先這個情況並不是特別少見的狀況，妥瑞氏症確實很容易跟其他的注意力不足、過動、自閉症合併發生。但值得注意的是過動或是注意力不足的藥物Methylphenidate（利他能、專思達）很可能會造成妥瑞氏症的症狀，或導致類似的抽搐動作惡化。因此如果是已經在吃注意力不足的藥物，接著又發現有妥瑞相關的抽搐，這時候應該考慮停止或是更換其他的藥物，排除藥物引發抽搐的可能。不過注意力不足或過動症如果不使用methylphenidate那通常效果都不是太好，因此也有一些醫師會考慮使用妥瑞氏症的藥物再加上methyphenidate使用。至於怎麼做比較好就要看小朋友哪方面的症狀比較嚴重，或是生活哪方面受到影響。通常妥瑞氏症的藥物也會讓小朋友情緒改善，攻擊性減弱，而注意力不足的藥物有可能讓焦慮狀態改變，可能會惡化或減輕，所以不是那麼絕對。

真的開始吃，有沒有要注意的？

首先妥瑞氏症的藥物通常一天一次，睡前居多，有一些情緒穩定的作用，所以對於原本就比較靦腆或是可愛的小朋友來說，會看起來精神不好或是興趣缺缺的樣子，相對來說，如果原本就比較粗魯或是有些攻擊性的小孩，就會覺得個性有些改善。一般來說一開始低劑量的半顆或四分之一顆就好，尤其是剛開始有症狀的小朋友是小學一到三年級，這時候建議給低劑量先適應副作用。我的經驗小兒科醫師開的劑量通常比較高，兒童身心科醫師通常劑量開比較低，可能不同科別的思維不太一樣，我自己傾向先低劑量適應副作用，畢竟吃不慣還有其他藥可以嘗試，小兒科或許比較習慣要讓家長覺得藥有效，另外年輕一輩的醫師推出也會開比較溫和。等治療到了一個階段，生活環境穩定了，或是症狀明顯改善，這時候可以嘗試逐漸減藥，以每個月或每兩個禮拜半顆的速度逐漸降低，並且觀察是否抽搐行為有復發，有時候不一定很容易觀察，因為焦慮、負面情緒也會造成抽搐，常常暑假的時候減藥，回學校就發現又開始發作了。不過沒關係，失敗了還可以繼續嘗試，總有一天可以降到自己滿意的平衡點。

黴漿菌的治療藥物

首先黴漿菌的治療是依賴抗生素，有時候會合併支氣管擴張劑或是類固醇進一步讓支氣管擴張，協助藥物清除細菌的同時也緩解發炎跟咳嗽的症狀。有的家長聽到抗生素跟類固醇就連忙拒絕，上禮拜一個家長帶小孩來看濕疹，要求藥膏裡面不能有類固醇，也不能有抗生素，小朋友不小心吃進嘴巴希望是安全的，我看了半天，開了氧化鋅跟抗組織胺藥膏給他，說這樣效果會不明顯，一定要注意保持通風跟乾燥，避免小朋友抓破皮膚，然後就家長就說那都沒有有效的藥膏嗎？我實在也不知道該怎麼說明她不敢用的那些藥就是有效的藥膏。所以如果不希望使用抗生素的話，就只能靠增強自己的免疫力來對抗黴漿菌了，大人多數情況還是可以在四到八周靠自己戰勝病菌。

那為什麼醫師會問我要自費？

黴漿菌雖然也是以抗生素為主要治療藥物，卻不是一般常見的盤尼西林類或頭孢類抗生素，一般來說是以紅黴素、四環黴素類，或更強的喹諾類抗生素才能覆蓋到黴漿菌。而一般診所醫師會問的自費抗生素通常是指屬於紅黴素的Azithromycin（日舒）。日舒的使用有其優勢，比如治療只需要三天，一天只需要吃一次，也符合一般診所開藥三天的習慣。而健保給付的是相對傳統的Clarithromycin（克拉黴），它也是屬於紅黴素，目前的指引建議治療超過5天即可，所以會需要病人回診一次，不過本身會有一些額外的氣管抗發炎效果。這兩種紅黴素的藥物共通的有點就是在小朋友身上使用幾乎沒什麼禁忌，拉肚子的比例大概十分之一，價格也不貴，缺點是COVID疫情過後這幾年台灣的黴漿菌株對於紅黴素類的抗藥性越來越多，有時候可能高達九成。而大人通常比較常用來治療黴漿菌的Doxycycline（多喜），不僅價錢便宜，一天視嚴重程度吃一到兩次也不算太不方便，不過因為屬於四環黴素類，所以傳統上為了避免糾紛，不用在八歲以下的兒童，因為傳統的四環黴素會有讓兒童牙齒變色的風險。雖然近期的研究指出Doxycycline似乎沒有這個副作用，不過通常為了避免爭議，醫院的醫師在必要的情況下會跟家長討論後再使用。更強力的是Levofloxacin（可樂必妥），診所開的出來最強的抗生素大概就這個了，但因為早期藥物實驗的時候發現可能會造成未成年動物的關節炎，所以一直都沒有做是否在十八歲以下兒童青少年的安全性測試，臨床上也不建議在一般情況下使用在未成年人體上。不過近幾年病菌抗藥性問題越來越嚴重，目前的觀察傾向在未成年人體身上似乎不會造成關節病變，不過一樣一般是在醫院不得已的時候才會使用。

所以什麼藥物比較好？

以黴漿菌治療來說，就跟黴漿菌的篩檢一樣變幻莫測，有的研究指出來接受黴漿菌治療的病人，就算給理論上應該沒有效果的盤尼西林類抗生素也會有效，另外搭配支氣管擴張劑或類固醇也會進一步增加治療效果，所以目前傾向認為黴漿菌治療可能不單純是把黴漿菌殺死，而是一個讓支氣管發炎逐步緩解的過程。因此我自己的第一選擇通常是Clarithromycin，因為他本身就有抗發炎的效果，對於常合併的氣喘也有一些緩解作用，又不用自費，缺點是病人要回來看第二次。至於抗藥性，因為跟Azithromycin屬於同一類，所以如果其中一個沒效那另一個也不會有效。但當然家長特別要求的話就開Azithromycin也沒問題。而大人我通常第一選擇是Doxycycline，避開了抗藥性的問題，也有額外緩解支氣管收縮的效果，還能抗發炎，我覺得一舉數得。經驗上有幾個治療失敗的換成盤尼西林類的抗生素也確實有效，所以真的跟理論不太一樣。

那小朋友吃了沒效怎麼辦？

首先還是可以試試看換成一般的盤尼西林類抗生素，同時要努力解決支氣管擴張跟氣喘的體質，合併其他的藥物協助控制氣管的發炎狀況。另外也要注意的是，一般感冒後咳嗽拖二到四周其實不少見。如果真的發炎也想辦法控制了、氣喘也控制了、抗生素也試過了，症狀還是很像典型的黴漿菌感染：乾咳、低燒、沒有突然惡化等，那恐怕還是需要到醫院使用比較有風險的抗生素才行。

感謝新聞的宣傳，最近民眾對於呼吸道融合病毒、腺病毒、黴漿菌感染這幾個名稱越來越熟悉，於是開始常常有人咳嗽就開始問自己是不是黴漿菌感染。尤其最近去過日本的話，更是擔心會不會像新聞講的那麼嚴重。我自己小時候就是一個超愛咳嗽的孩子，憑一己之力半夜咳到把全家人挖起來的印象我還記憶猶新，所以跟慢性咳嗽有關的疾病我都特別在意，切身之痛還是讓我比較記憶深刻。我自己鐵定是有過敏體質，輕微的氣喘症狀也有，所以我長年依賴除濕機，除了控制濕度也間接去除過敏源，氣喘的部分因為大部分時間症狀不明顯我就沒有特別治療，但也導致我感冒的時候很喜歡用茶鹼跟乙型交感神經刺激劑協助支氣管放鬆，顯見我真的很在意咳嗽。

首先黴漿菌號稱行走的肺炎，意思就是症狀不明顯，肺都白了一片病人還是自己走著進來不在少數，更何況沒那麼嚴重的，因此很常聽到診所跟醫院喜歡用黴漿菌篩檢或自費的核酸檢查來告訴病人他得黴漿菌感染。不過實際上比較準確的方式通常是事後才能知道，也就是一個月後再抽一次黴漿菌的急性抗體，看是否超過第一次抽血的四倍以上，才能證明是黴漿菌感染，但抗生素療程從三天到十四天不等，一個月後病人早就好了，很少會回來驗證是不是黴漿菌感染。而一般篩檢用的是抗體篩檢，過去半年到兩年內只要有接觸過黴漿菌，驗起來就有可能呈現陽性，核酸檢查驗的是黴漿菌本身，但因為黴漿菌本身在環境中就蠻常見，事後統計發現檢驗出黴漿菌跟是不是黴漿菌感染沒有很直接的關係，換句話說，因為核酸檢驗很敏感，不小心檢驗到只是路過病人氣管的黴漿菌就被當作陽性了。

以症狀來說，黴漿菌感染幾乎是很難區分出來，乾咳、低燒、喉嚨痛、頭痛、胸痛、疲憊、輕微喘，有些人早上眼睛會有點水腫，或是關節痛、紅疹等。隨便挑一樣出來都可以講得出至少十個病會有這個症狀。因此通常我都是看時間為主，如果你有典型的黴漿菌症狀，但是才開始三天，我通常會當作一般感冒治療，但如果已經三個禮拜，甚至五個禮拜了，那我就會詢問要不要嘗試當作黴漿菌感染治療，因為黴漿菌感染前三周通常是慢慢的逐漸變嚴重，一般根本想不起來是確切哪一天開始的，講得出是開學後開始或是回國後才有已經很不錯了，所以講得出剛開始三天我通常不會懷疑黴漿菌。不過我自己的經驗是有時候家長自己也弄不清楚，一來小朋友只要上學，感冒的次數就很頻繁，有時候支氣管比較細就容易後面拖一個咳嗽一兩個禮拜才好，然後剛咳好就接著下一次感冒，根本弄不清楚什麼時候開始算這一次，然後病人又怕自己症狀講得很輕會沒被醫生注意到，就會講的嚴重一點，常常聽到家長說小孩咳了快三個月，然後雲端藥歷看起來也是有一搭沒一搭的就症，這時候也會造成判斷困難，如果症狀時好時壞，那很可能是感冒距離很接近造成的，但如果越來越嚴重，那真的要懷疑是不是有個感染還沒有被解決。

病人很常說篩檢後，醫生給了黴漿菌的藥，然後就好了，所以就會要求篩檢。不過其實並沒有專門屠殺黴漿菌的藥，只是說一般感染用的抗生素有可能對黴漿菌感染無效，但是對黴漿菌感染有效的藥也同時對其他的病會有效，所以吃了黴漿菌的藥就好了，不代表真的是黴漿菌感染，大家可以在陳述病況的時候仔細回想一下，協助醫師評估，如果對治療的藥物不排斥的話，其實不一定需要篩檢才能治療。

腸胃炎沒問題，但吐就不行了

一年總有一些時候流行腸胃炎，大部分症狀都持續不久就會自己好，很多人應該也很習慣偶爾拉肚子不是太嚴重的話就讓他自己好，不過吐通常很少人可以忍受，一兩次就算了，吐個不停就很難工作跟生活了。32歲的女性到門診來說自己昨天到現在已經吐了七次，喝水就吐，趕快早上就衝進診間。

止吐藥有哪些選擇？

首先要排除一些可能性，懷孕、中毒、中樞神經感染等問題。懷孕的話雖然大部分止吐藥物都還是可以使用，但如果患者本人不知道自己懷孕的話還是應該提醒一下這個可能性。中毒的話則應該優先排掉毒素而不是先止吐，中樞神經感染的吐可能會是噴射狀或是連續的，還可能附加一些如發燒或脖子僵硬無法低頭等症狀。如果比較像一般腸胃炎的話就會先症狀控制。一般來說口服藥可以的話還是最大宗，常見的Domperidone（莫吐能）是我最常用的，效果不是最好，但卻是中樞神經影響相對小的止吐藥物，甚至如果只是噁心的話我會試試看單純用抗組織胺會不會就夠了。但這個病人連喝水都會吐，我想藥應該一吃就吐了吧，所以就問問她願不願意打止吐針。很多診所其實不太喜歡打止吐針，一方面人力比較吃緊，另一方面還擔心會有副作用。以針劑來說，最常見的是Metoclopramide（腹寧朗）跟Prochlorperazine（諾安命）。Metoclopramide效果不錯，止吐、止暈、止噁心效果都不錯，兒童也能使用，是我打針的首選，Prochlorperazine效果更好，不過中樞神經副作用更明顯，除非很嚴重不然我很少打這隻。小朋友我常常會用止吐的肛門塞劑作為針劑的替代品。

止吐針有什麼副作用？

所以到底是什麼副作用讓我選擇藥物的時候是以副作用小來做選擇而不是效果來做選擇？多數止吐藥的中樞神經副作用是錐體外症候群，發生的時候會突然臉歪、嘴斜、眼睛上吊、手腳僵硬，雖然幾個小時過後就會自己好了，除非長期濫用止吐藥，不然幾乎不會留下後遺症。但病人如果事先不知道的話，突然發生這個狀況會嚇死，如果是騎摩托車騎到一半更有可能跌倒或發生車禍。所以要告訴病人如果發生了就趕快回門診，使用抗組織胺或是帕金森藥物緩解症狀，很快就會有效。但病人通常就會很害怕，所以我通常防範未然，選擇會副作用機率最小的藥物，以Domperidone來說，目前的指引下修兒童的使用劑量，改爲原本的75%，大部分只有口服劑型；Metoclopramide針劑可以用於兒童，但有些指引會建議直接跟抗組織胺混合在一起打，避免副作用；Prochlorperazine不建議使用於兒童，因為曾有猝死的案例。而我也都會讓患者呆口服抗組織胺回去，避免晚上在家求助無門。

止吐也要注意副作用！

總之嘔吐是非常不舒服的症狀，當下希望能夠儘快為小朋友或自己止吐完全合理，不過有時候考慮到副作用，往往都會希望可以用溫和一點的方式處理。錐體外症候群除了止吐藥容易引發以外，多巴胺的抑制劑也很容易引發，因此對於身心內科的醫師來說，因為很常見到民眾對於這個症狀的反應，所以處理起來也都會特別謹慎。

大多數的病人是不喜歡吃藥的，正如同大部分的人是不喜歡上醫院的。如果可以自然的健康誰會想要吃藥，就連我自己也不例外。今天我來講的不是病人，而是同事。人家說看眼科醫師自己是不是戴眼鏡來就知道能不能做近視雷射手術，雖然醫療行為是否值得嘗試不是這麼簡單就可以做決定的，但我覺得這似乎也是有趣的觀點。

先說結論，我的同事情緒狀況糟到會影響工作的話，蠻多會吃新一代的憂鬱劑，有的人也會加上低劑量的鋰鹽，但幾乎都會避開多巴胺類型的情緒穩定劑。如果不是明顯情緒狀況的話，一般為了考試、升遷、工作、生活、戒菸、分心、暴躁等，他們會吃過動症的藥物，一般而言喜歡的就很喜歡，吃了沒效的以後也不用再試。鎮定劑跟安眠藥是最多人會吃的類型，大家通常都會找到自己喜歡的一種然後成為死忠客戶。

這邊就分別說一下每個藥物的特性是什麼，為什麼我們會選擇吃或不吃。抗憂鬱類型的自律神經藥物一般來說只要第一個禮拜肚子的副作用不明顯，也沒有其他出血風險的話，幾乎沒什麼特別的副作用，他們通常會為了不影響工作選擇比較不會想睡覺的幾種，比如Duloxetine（千憂解）、Sertraline（樂復得）這幾個。這些藥也有標準的治療療程，完成療程就可以逐步停藥，不需要終生服藥。

過動症的藥則相當受歡迎，比如Ritalin（利他能）或Concerta（專思達），因為副作用通常只要劑量調低就不明顯，尤其心悸通常很容易就可以改善，而食慾下降的副作用對於現在總是擔心過重的成年人來說更是求之不得，因此很容易找到療效跟副作用的甜蜜點。而Bupropion（威克倦）雖然劑量不好調整，但副作用很少見，只要沒有癲癇病史幾乎都沒什麼問題。這類藥對於有注意力不足的醫師來說效果很明顯，你會明顯發現他脾氣變好而且還瘦了，對於沒有注意力不足的醫師藥量需要輕一點，或是使用Bupropion為主，會讓人比較不懶散，願意開始動筆還沒完成的論文，一開始兩個月抑制煙癮的效果也不錯。隨時階段性任務完成了都可以停藥，吃起來沒有壓力。

鎮定安眠藥則是使用的大宗，這類型的藥物就跟喝酒是一樣的，馬上吃馬上有效，也沒有一定要固定每天吃。一般長期吃的話會考慮Stilnox（史蒂諾斯）類型的藥物比較不會越吃越沒效，但要請家裡的人注意有沒有夢遊的情況，我有同事就吃了之後半夜打給前女友的，他以後就再也不吃了。其他常見的Midazolam（導美睡）或Brotizolam（戀多眠）也常見，因為效果很短，用來協助入睡，到睡眠中期幾乎就已經沒有效果，對於睡眠後半段沒有問題的同行來說，是一種不會影響第二天工作的好選擇。怕傷肝的話也可以改用Lorazepam（安定文），戒酒也會用到。

總之我們自己是會吃藥的，但我們會對多巴胺的抑制或穩定劑比較小心，對於鎮定安眠藥的使用也會特別注意風險。同樣的道理也會體現在同事給小孩的處方上，通常要有明確的證據才會考慮給多巴胺的抑制劑，而鎮定藥物也盡量少給。最重要的是，這些藥也都不需要吃一輩子，療程看每個人的病程，從半年到兩年半都有，絕對不是開一堆自己都不吃的藥給病人一直吃喔。

有些病人第一次看到就知道以後不會再見面了。90歲的老先生自己拄著拐杖來門診，說自己皮膚很癢，雙手手臂、腹部、大腿都是。已經三天了，老人家看起來很克制，沒有什麼抓痕，除了左大腿後側有一個小指頭大小的圓形黴菌感染的病灶，其他地方就是有一些些乾癢脫皮的樣子而已。老人家一邊又自顧自說起以前癢的地方有水泡，現在這三天沒有了，已經去看過醫生，開三天的藥沒有用。我反覆確認了兩三次，但老人家似乎不太理解問題的含義，沒辦法確定水泡是不是這幾天開始的，但皮膚上只有右手的手指頭有看到兩個舊的水泡痕跡，其他地方都沒有。

老年人癢大概可以分幾個原因，首先是大範圍的感染症，尤其是疥蟲感染，一來是治療很有效，癢起來真的很癢，只要看到典型的疥蟲疹子就可以開始嘗試治療。唯一困難的是機構裡面的慢性病人很可能皮膚不會有典型的表現。再來是乾癢，也就是皮脂腺退化後油水分泌不足造成的，只能靠保養品慢慢幫助皮膚修復。接著是一些局部的癢，比如黴菌感染或是濕疹、皮膚炎等等。最後就是老人癢，白話文就是不明原因的癢，如果上述的治療都已經嘗試過，也看過沒有特別懷疑的病灶，就會開始懷疑是老人癢。

老人癢的治療通常是用抗組織胺，也就是一般過敏也會使用的藥，但比較特別的是，老人癢需要的抗組織胺強度非常強，所以有時候沒辦法靠一般感冒過敏在吃的藥物達到這個劑量，這個時候就會請出身心科跟皮膚科的老藥Doxepin（杜使平）。Doxepin是傳統的抗憂鬱劑，正腎上腺素的效果比多數新一代的抗憂鬱劑還要好，但又有一定的血清素效能，只是現在很少使用，因為副作用很明顯，比如抗組織胺等效果也非常強，甚至比一般過敏藥都還強，吃下去全身發熱、昏昏欲睡。前輩總是開玩笑說這個藥吃下去太不舒服了，不舒服到憂鬱症狀都還比較好忍受，所以才會覺得很有效吧。直到現在這個藥依然是抗組織胺效果數一數二強的藥，許多止癢藥膏也會添加，也有些人會用來治療耳鳴。另外使用的劑量也是有學問，首先一下子劑量太高，副作用會很明顯，病人往往藥一吃下去暈得受不了就不敢再吃了，根本撐不到第二周副作用開始減退的時候。再來是每個病人合適的劑量差距很大，有的人一天一顆就剛剛好，文獻上有看過一天吃十顆才在血液中開始測到濃度的。

這個病人不會回來，因為他走之前說如果有效就會再回來看，我相信他說的，因為他前面已經去看了一家，看了沒效所以過來我這裡。我的處方能不能有效就全憑機率，我只能給最低的有效劑量，因為給太高的劑量怕他受不了副作用。除非他體質很好第一次被我矇中，但如果這麼容易應該第一家診所已經先成功了。之前有遇過老人家第一次來看失眠，前面也是換了很多醫師，走之前也是丟下一句有效我就會再回來找你。對醫師來說一個剛見面的病人就一口氣開十幾顆安眠藥包你睡應該很困難，因為在第一次見面都還不熟悉的情況下，我根本不知道眼前的病人是不是心情不好或是生氣就會吞一大把藥的病人，我也不知道他半夜睡不著會不會起來走走，我也不會知道他睡不著是因為打麻將打到四點還是平常根本就是酗酒的狀態。這些訊息都需要關係的培養病人才會慢慢講出來，對醫師來說，萬一安眠藥太重，老人家半夜起來尿尿，一不小心跌倒而骨折住院，有時候就再也無法走路了。想要一次見就有效，其實就是每個醫師都看雲端藥歷，開得比上一個醫師再重一點，直到某個醫師運氣好，達到病人需要的劑量而已。

被小孩帶來門診檢查有沒有失智的老人家，我覺得大多數可以分成兩種類型，一種是連清潔阿姨都知道她是失智的老人家，另一種則是誰看了都不確定的類型。我就有門診來的是一個被詐騙集團騙了兩棟房子的69歲女性，被子女帶來檢查是不是失智造成判斷能力減損。在門診這位阿姨一邊哭一邊又不肯相信自己是被騙，老實說我想起我高中同學的結婚基金被網遊的網友詐騙後也花了一段時間才相信自己是被騙，我實在也不好意思苛求這位阿姨要瞬間清醒。

通常這種被帶來檢查的老人家，一般是最近發生了一些大事情，可能喪偶、跟媳婦鬧脾氣、被騙、生意失敗、跟兒女吵架等等，通常都是有大事件發生後家人才覺得病人的反應似乎不太適切，或是跟以往不一樣，這時候才會送他們來醫院檢查。如果沒什麼大事情發生還讓家人想送來醫院檢查，那通常是真的很嚴重了，或是真的久久回家一次才發現有異狀。既然是在大事情發生之後，老人家的情緒往往正處在比較脆弱的時候，不管是憂鬱、焦慮、調適困難、甚至失眠等，都會造成老人家看起來有了失智的症狀。比如焦慮的老人家因為心裡掛記著擔心的事，往往記不得自己問了什麼問題，一樣的問題會反覆問，好像記憶力變差了一樣。憂鬱的老人家可能根本提不起勁，不喜歡出門，什麼都顯得沒有興趣，好像很多事情都變得沒辦法做。失眠的老人家可能整天都渾渾噩噩，常常連一整天連要吃什麼都無法決定，好像連照顧自己都有了困難。換句話說，在這些情緒當頭，往往會有很多看起來像失智的症狀，需要仔細詢問，但情緒當下老人家也對於提問愛理不理，就會讓診斷變得很棘手。

失智跟憂鬱或焦慮的關係還可以更複雜，統計發現老年人的憂鬱很可能就是極早期失智的症狀，也就是在失智前的十年內，很有可能會發生憂鬱或恐慌的發作。一旦憂鬱沒有被治療，很容易一直憂鬱下去，最後變成就真的失智了。另一方面，失智的患者，因為想事情沒辦法想清楚，更容易孩子氣，也容易理不清頭緒而出現憂鬱的症狀。也就是說，失智跟負面情緒並不是兩個互不相干的疾病，而是兩個很容易手牽手，一前一後來報到的疾病。以現代醫學來說，雖然還是有無法控制的憂鬱或焦慮，但是在使用藥物的情況下，大概有超過八成可以把症狀控制下來，完成療程後可以不用吃藥的患者也不少見，反倒是失智的治療進展緩慢，不僅目前藥物只能夠減緩失智惡化的速率，無法逆轉，效果也不是很好，很多人吃了沒有效果，健保給付也很侷促。甚至說控制失智症狀的藥物或其他治療也是一直難產，目前仍沒有什麼副作用少又有效的方式。因此在我的門診，失智固然需要評估跟檢查，但往往治療的主軸都是憂鬱或焦慮，畢竟把問題的一半處理好，至少症狀可以少一些，相處的家人也才比較能喘口氣。

因此這個病人先被安排了檢查，排除其他的身體狀況造成的判斷力下降，比如老人常見的譫妄。接著就開始憂鬱的治療，等到藥物開始發揮效果，憂鬱的症狀開始退去之後，再安排失智評估，評估起來阿姨的失智分數還不到最輕的程度，但因為情緒改善，已經可以開始跟子女一同處理財產跟法律的問題了。