分類: 閱病誌

我以為只會在急診遇到的病人。那天是醫院的同事帶媽媽來，最近工作上有變化，又因此跟先生吵架，早上一氣之下出門，結果直接在外面突然搞不清楚狀況，想不起來自己在哪裡，不知道自己在做什麼，還能開車，但認不出眼前自己在哪裡。等到中午家人找到她的時候，她認得出家人，但還是想不起來早上發生什麼事。下午兩點人送到急診的時候已經幾乎恢復正常了，相關的片段也模模糊糊的記得。另一個病人是門診遇到的，吃虱目魚的時候突然說被魚刺刺到喉嚨，接著兩個女兒就發現媽媽根本忘記自己在吃什麼，還認得出女兒，但忘記剛剛是自己煮的，也不知道自己在家裡。於是被慌慌張張的送來診所說要拔魚刺。

先說一下教科書會講的，一般失智的定義是逐漸的，慢慢的變嚴重，除非是血管性的失智，也就是由中風主導的失智，不過一般來說除非中風很嚴重，不然也會分成好幾次逐漸退步。而突然的出現搞不清楚狀況的情形，通常第一時間會猜測是譫妄發作。譫妄最有特徵的是定向感混亂，也就是弄不清楚現在是什麼時間，自己人在哪裡，眼前的人是誰。其中時間很容易就會搞混，而連家人的臉都認不出來通常比較嚴重。另外脾氣突然變差、變得坐不住或是呆躺在床上等異於平常的表現也很常見。譫妄的原因很多，老年人特別容易發作，在醫院最常見的就是加護病房症候群，因為身體出狀況、在病房不見天日、多重藥物等原因，會造成老年人譫妄，年紀大的話比例會超過一半，大概三個月內會好。在醫院外通常要懷疑的是身體問題造成的，常見症狀不明顯的感染通常是懷疑對象，所以肚子內的發炎或是泌尿道感染會是第一時間懷疑的病因。

這兩個例子比較特別，抽血驗尿都沒有出現感染跡象，身體理學檢查也沒有異常發現，所以懷疑是心理壓力跟驚嚇造成的。跟生理情況造成的譫妄不一樣，一般心理壓力造成的譫妄應該會在幾個小時內結束，最多到48小時，如果兩天後還是持續一樣的症狀，應該再檢查一次身體是否有異常。另外是什麼樣的人比較容易因為情緒壓力造成譫妄呢？通常年紀比較大、本身就有失智、退化比較明顯、平常就吃很多藥、感官缺失（常見重聽或視力退化）、或水喝太少等情況會比較容易發生。

後續追蹤兩個老人家後來都沒有再發作，也沒有其他的異常再發生，衛教家屬後續需要注意憂鬱症狀（可能是失智前兆）、記憶力情況（失智本身的症狀）、是否需簡化藥物、是否有重聽或視力退化等，避免再度發生。然後提醒一個月內要注意是否有發燒、疼痛、頻尿等狀況出現。半年後在遇到同事，她也說媽媽後來沒有再發生過類似情況。

六十歲的女性來門診問自己是不是失智了，想做檢查。她說很常事情要講然後講不出來，出門忘記帶東西，打開冰箱忘記要拿什麼。症狀聽起來不典型，但病人往往是累積了很多擔心才會來求診，對病患來說，她講了她的症狀跟焦慮，醫師隨便聽一聽就跟她說這個不是失智，無法說服她。所以解釋了一遍失智的症狀後，確認她的意願後，我們還是約了時間幫她做失智檢測。

這位患者的症狀為什麼說不典型呢？對一般人來說，失智的重點在於遺忘，忘記了重要的或是常見的東西，顯然是忘記不應該遺忘的東西，那自己如果不年輕了，確實很容易會懷疑自己是不是失智。但對於常看失智的醫師來說，遺忘是人的天性，不然小時候怎麼考試都不會寫，不就是忘得太多嗎？況且人隨著年紀增加，記憶力越來越差是必然的，有的人動不動就講自己三十年前記憶力有多好，我心想我三十年前跑步也很快啊，比較的基準一直都應該是同樣年紀的人，而不是自己以前是什麼樣子，即便是常見的失智分級測驗也會依據年紀跟教育程度調整及格分數的。因此我在聽失智的症狀，其實一直都是以遺忘的模式為主，也就是在什麼情況下遺忘，這才是判斷典不典型的依據。以事情要講但是講不出來為例，通常失智患者不只是當時要講講不出來，甚至過一下子連自己講不出來都忘記了，再問她一次一樣的問題她還說剛剛有講出來，然後請她再回答一次還是講不出來。也就是說這個遺忘是連續的，一連串的資訊轟炸下病人完全無法招架，連事情不記得都不記得。但既然自己會來診間說自己什麼事情忘記了，什麼時間、地點、什麼事情沒講都清清楚楚，顯然這個遺忘不是連續的，而是特定的事情被遺忘了，因此就不像是典型的失智。這也是為什麼失智患者通常都是被家人帶來，而很少自己前來就醫的緣故，因為她自己根本就不知道。

解釋了一堆病人還是很擔心，我們就約時間幫她實測，確認有沒有輕微認知障礙，也就是未達失智標準，但是已經開始有退化跡象的測驗。我通常在病人測驗前不會告知他們測驗內容，避免有的人會擔心測驗還特別考前預習，所以測驗的內容就不特別在這裡說明，但施測時間通常二十分鐘，加上解釋結果等等的時間，通常一定要預約時間，不然後面等的病人會崩潰。

測驗做完了，病人的分數接近滿分，離退化還很遠，病人鬆了一口氣，才開始講她的先生跟她相處的困難，吵架時常常要講什麼東西講不出來，被罵一定是她失智了，所以她才來求診。我想她其實自己心裡也清楚自己不是失智，但她還是需要一個證據，因此雖然一開始就可以猜得到病人不需要測驗，但如果就直接拒絕她的需求，應該後面也不會開始吐露心裡話吧。

我一直以為妥瑞氏症是一個在身心科治療的疾病，直到工作時間越來越長之後，才發現在台灣的小朋友其實有很高的比例是由其他科的醫師幫忙開立藥物的。我在小兒科開診的經驗中，無論是預防保健時或是家長主動來諮詢，發現小朋友發展進度可能有異常的時候，家長通常很排斥到醫院的兒童身心科做進一步的篩檢，而比較偏向到神經科或是復健科進行篩檢。當然每個科的醫師都各有所長，但身心科是少數有針對兒童特別成立次專科專門進行訓練的科別，而我很少聽到有復健科或神經科專門只看小朋友的。除了家長的偏好，目前在台南還堅持有看兒童精神科門診的醫師並不多，多數都轉看一般成人門診，所以也進一步惡化需要其他科醫師幫忙的狀況。

我在門診曾經有媽媽帶著八歲小孩來抱怨說她被診斷了妥瑞，然後居然沒特別講就開始吃藥了，然後就開始大罵那個醫師沒良心。那個醫師是非常有名的小兒科醫師，聽媽媽的一面之詞是說她只是帶小孩去看感冒，順便抱怨了小朋友會一直擤鼻子，發出一個抽噎的聲音，小兒科醫師就說那可能是妥瑞氏症。回家吃了兩天藥學校老師告知小朋友精神不太好，問問最近有沒有異常，家長看了藥單才發現裡面有Aripiprazole（安立復），所以來我門診諮詢。實際上發生什麼情況我也不知道，畢竟聽起來他們平常習慣在那邊就診，或許這個症狀已經持續很久也說不定，眼前我只能憑家長的說法提出我的意見。

一般民眾知道的「妥瑞氏症」根據診斷手冊其實要分兩種，一種是真的妥瑞氏症，另一種是持續性聲音或動作抽搐疾患。真的妥瑞氏症需要小朋友有至少一種聲音的抽搐及一種動作的抽搐，而持續性聲音或動作抽搐疾患則只需要聲音或動作其中一種的抽搐就可以。兩個診斷都要求小朋友必須持續一年以上有症狀才能診斷。對於一般民眾或其他科醫師來說可能很難理解為什麼有症狀還要超過一年才開始治療；也很難理解為什麼要分成兩個病。但同樣的診斷標準讓身心科醫師來讀，我們會知道這個標準在暗示兩件事情，首先，如果症狀發生的時間不超過一年，那小朋友抽搐的症狀很有可能會自己好；另外真的妥瑞氏症跟持續性抽搐疾患的病程不一樣。查閱文獻後就可以知道：真的妥瑞氏症的通常在小學一年級前後開始，到小學五到六年級最嚴重，之後會慢慢好轉，大概只有三分之一的比例到成年階段還有明顯症狀。而持續性抽搐疾患會晚個一兩年才開始，抽搐通常也比較不嚴重，不需要服藥的比例也明顯比較高，成年後還有明顯症狀的比例也明顯低很多。

最後是抽搐這個症狀本身。動作疾患我們要分成可控制跟不可控制的，比如癲癇發作是不可控制的動作，而帕金森氏症的發抖可能是可以控制的，原發性顫抖是無法控制的。而抽搐是可控制的，雖然不太可能要求無時無刻都自我控制，但暫時的控制是完全做得到的。因此對一個小學的小朋友來說，通常他們還沒辦法很清楚表達的時候（試試看在小朋友發燒的時候請她比一下肚子哪裡不舒服，通常會畫一大圈給你看），要區分是小朋友自己刻意的動作、下意識的動作、習慣的動作、還是抽搐，需要真的花一段時間評估，在感冒或過敏症狀明顯的時候依賴擤鼻子的動作作為抽搐的判斷依據有時候不那麼適合。即便真的是抽搐，持續時間如果不長，自己好的可能性也不低。我不會選擇在這個時間點開妥瑞氏症的藥物，反而是開給小朋友感冒藥，檢查有沒有氣喘或是季節性過敏的症狀就讓他們回家了。

病人一直被說是恐慌

四十多歲的女性到診間來看診，因為被心臟科醫師跟神經科醫師認為是焦慮症恐慌發作，所以轉來我的門診。她的症狀有些符合恐慌的特徵，比如發作的時候覺得吸不到氣、喉頭有梗塞的感覺、手腳冰冷、有些麻；但也有一些不那麼像的地方，比如發作時間從發作、到最嚴重、再到逐漸好轉，大概要三、四個小時，或是發作的時間都在晚上或一大早的時候，也不會擔心出門會遇到發作。

所以什麼是恐慌？

在醫學上恐慌發作是一個症狀，而不是一種病。比如頭痛是一個症狀，而不是一種病。偏頭痛會頭痛、感冒會頭痛、中風也可能頭痛。而恐慌的定義最常見的是DSM診斷手冊上的十三個症狀，病患在幾分鐘內快速的符合其中四個以上就有比較高的機率是自律神經造成的恐慌發作。那恐慌發作代表什麼病呢？跟頭痛一樣，其實很多可能，統計上說起來，憂鬱、焦慮、創傷後壓力症候群等各式各樣的身心或自律神經疾患都有可能造成恐慌發作。而常聽到的恐慌症其實指的是一群特定的病人，恐慌會沒來由的發作，找不到觸發因子，這群病人會因此擔心，因為不知道會被什麼引發，常常不敢自己一個人出門，深怕自己一個人在外面的時候發作，求助無門。換句話說，其他疾患附帶的恐慌發作，往往找得到觸發因子，比如地點、碰到的人、想到的事情等等。

恐慌的症狀群：

• 頭暈站不穩
• 冒冷汗
• 覺得冷或熱
• 顫抖
• 喉頭梗塞
• 喘不過氣
• 心悸
• 胸悶胸痛
• 想吐、肚子不舒服
• 手腳麻
• 以為自己瘋了或是覺得整個人很失控
• 覺得自己快死了
• 解離症狀

如果不是恐慌，那是什麼？

如果不是恐慌，那就要看發作的症狀有沒有符合其他的疾病，比如心血管疾病、胃部疾患、肺部疾患、神經疾患都蠻常見的，以這個病人來說，我覺得可以往氣喘的方向考慮。一方面氣喘同樣也是容易被一般民眾誤解的疾病，大部分的人除非有需要吸入劑或口服藥物固定或是隨需要使用，否則通常都不知道自己有沒有氣喘，多數的經驗都來自小時候看醫生的診斷或藥物。但難就難在小朋友也常罹患的細支氣管炎，呼吸的時候在旁邊會聽到汽笛的聲音，跟氣喘的急性表現很接近，藥物也很接近。另外氣喘本身的症狀有時候也不典型，比如咳嗽變異型氣喘，可能唯一的症狀就是半夜或一大早咳嗽，而白天交感神經旺盛的時候沒有症狀。兩個加起來往往給人一種我小時候可能有氣喘，但長大後就沒有的印象。實際上氣喘跟體質相關，長大了只是支氣管孔徑變大，症狀可能沒有小時候那麼嚴重，但氣喘體質並沒有改變。

因為這位病人的症狀不像典型的恐慌，人格特質也不典型，發作時的反應也不典型，因此我問了問過去有沒有類似的情況，她說二十歲之前有一段時間也會，後來就自己好了。最近則是變換季節的時候開始出現類似恐慌的症狀。我問她想不想去胸腔科接受呼氣測試檢查有沒有氣喘，她說她很不喜歡去，擔心萬一是氣喘可能要用吸入劑。於是我跟她討論使用口服的短效交感神經刺激藥物，如果是自律神經的恐慌發作，那理論上症狀可能會變嚴重，但如果是氣喘發作，那應該就會有改善，她同意試試看。兩個禮拜後病人回來說目前每天吃已經沒有症狀了，於是給她衛教國際氣喘學會（GINA）的氣喘藥物的使用以及降階的方式後，病人的問題就解決了。