Category: Machina Psychoanalysis

以前在醫院工作的時候幾乎所有的病人都是固定的病人，他們固定每個月或每一季來拿藥，其中有些人完全沒有症狀達六個月之後會開始進入減藥的流程，最後就順利畢業不用再回診，基本上跟課本寫的治療指引幾乎一模一樣。但是到了診所之後卻發現超過一半的病人不是這樣，他們往往不會固定服用藥物，基本上能不吃就不吃，有一點年紀的病人會說怕吃藥傷身，年輕一點的通常就直接說覺得還好就不吃了。

其實也蠻有道理的，很多人打電動的時候是不喝藥水的，講究的是不上Buff就能硬扛，全拚體質；另外有些人是單純每天吃藥覺得很煩，不是忘記就是想起來的時候已經過了吃藥時間了，每天帶著罪惡感過日子不如試試看多忘記幾天看看會怎樣。我自己的話也是，保健食品基本上都吃不久，一開始看了研究好像吃這個很好就買來吃，但過一段時間之後就會覺得一直吃這個好麻煩啊，雖然我是不擔心傷身的問題，真的要說養生的話我覺得我少吃點鹹酥雞應該會比較有效，但每天要吃個膠囊甚麼的就覺得煩，所以那個iHerb的免稅次數我從來沒有用完過，因為我通常吃一罐之後覺得不想再吃了。藥物的話我通常會固定吃，但吃久了確實還是會希望自己可以不用吃，我一直在調整體重跟運動的劑量也是希望有一天可以不用吃血糖藥。

當然如果真的都不吃藥就永遠也不會來診所了嘛，但人生在世難免會有那種快撐不住了的感覺。像我自己平常是不吃感冒藥的，我應該成年後有接近十五年的時間是沒有去看過感冒的，但就是有一次，在我三十八歲的時候，我就覺得感冒很嚴重，全身疲憊很厭世，然後又要去看門診，還要在醫院值班，就突然覺得，不然我吃個感冒藥看會不會這幾天可以好過一點。所以有的時候診所就會來一種病人，直接就說最近狀況不好，很想去死，看有沒有甚麼藥物可以馬上好起來。我完全可以體會啦，因為他們的表情就是已經忍耐到極限才最後一搏來診所找人幫忙的樣子。

首先確實是有那種情緒立馬就會好轉的藥物，速開朗Spravato (Esketamine)鼻噴劑應該是目前速度最快的藥物了，幾個小時到一天內就會開始出現效果，但大多數的人聽到一次三萬左右然後一周兩次的治療頻率就突然覺得人生只是更無望，好像已經在人生谷底的時候還要被資本主義嘲笑的感覺。另一個選項是國外才有上市的Auvelity (Bupropion + Dextromethorphan)號稱速度也很快，但首先在台灣沒有上市，再來是我自己開長效Dextromethorphan跟長效Bupropion併用的時候感覺患者的回饋似乎不太有速效的感覺。

所以大部分的人基本上都還是只會選擇一般的抗憂鬱劑，比如調整血清素、正腎上腺素、多巴胺的治療藥物等。這時候會遇到幾個困難，首先抗憂鬱劑的選擇是沒有標準的優先順序的，目前也沒有辦法用檢測的方式知道患者最適合的藥物，最終一個病人最適合吃甚麼藥只能試試看，比如最常用的只針對血清素的藥物有五種，有的人只對百憂解Prozac(Fluoxetine)有反應，有的人吃立普能Lexapro(Escitalopram)才有反應，也有人吃甚麼都有效，也有人吃甚麼都沒用，一定要吃其他類型的抗憂鬱劑。

除了效果的部分，另一方面是副作用，有的人吃左洛復Zoloft(Sertraline)拉肚子拉得亂七八糟所以根本沒辦法吃，有的人吃無鬱寧Luvox(Fluvoxamine)覺得頭暈到不行，有的人吃克憂果Seroxat(Paroxetine)便秘到一兩個禮拜都不用去坐馬桶。基本上如果病人之前甚麼都沒吃過的話，其實都有點像亂槍打鳥，通常每個醫師都有自己最愛的起手式，我診所附近的家醫科起手式就是克憂果Seroxat(Paroxetine)、腸胃內科是左洛復Zoloft(Sertraline)、身心科是立普能Lexapro(Escitalopram)、全自費的老牌診所是妥富腦Tofranil(Imipramine)。看大家的起手式都不一樣就知道這題沒有標準答案了吧。

所以已經在谷底的谷底才來看的患者，一定要一帖見效的情況之下，通常只能硬著頭皮陪他一起玩俄羅斯輪盤，事實上也蠻常遇到在其他家診所槓龜的病人改來這邊看的，也有看過其他診所黏著度比較好的患者起手式的時候被換了四五種藥才找到屬於他的仙山靈芝的。通過這個輪盤活下來的患者接下來要面對的是吃了要多久才會有效，基本上沒有任何身心科就醫經驗的人他的期待通常是跟感冒藥一樣，馬上吃然後馬上有感覺，三天後就好的差不多了，但其實課本上寫的跟一般人的期待相差甚遠，因為大部分是寫抗憂鬱劑通常要吃兩週後才會開始展現效果，連續服用兩個月後才會完全發揮藥效。注意它說的是兩週後才會開始展現效果，換句話說前兩週吃起來沒感覺其實是正常的。所以如果第一次就診的時間點是距離自己忍耐的極限只剩下兩天的時候，這時候聽到這個消息往往有種萬念俱灰的感覺。

當然課本上寫的也不是一定都是對的，後續的研究看起來相對比較樂觀，目前覺得大約六成的人在前兩週的時間內就會改善三分之一的症狀，也是說雖然兩週內沒辦法完全解決問題，但超過一半的人至少都可以脫離谷底。而且這些提早有反應的人通常在後續的治療中反應也會比較好，或許也是因為這樣所以這些人會特別覺得不需要長期服藥。

所以如果是不太喜歡長期吃藥的人，我會建議記下自己吃過有效而且沒甚麼副作用的藥，因為健保的雲端藥歷只會保存半年內的就醫紀錄，這樣當有需要的時候至少就可以少玩一次俄羅斯輪盤了喔。

我感覺我已經腳踩在精神分析的河水裡好久了。大學的時候，在我還不知道要走甚麼科的時候，好友阿學就突然開始一直找我去上精神分析的課，直到現在阿學跟他太太還在精神分析裡面耕耘。回頭想想當時如果沒有他的鼓吹我很可能完全不會往這個領域投入，或許我也根本不會走精神科也說不定，但現在的我也很難去想當時我會做甚麼其他的選擇了，畢竟有接近二十年的時間都把自己的時間花在這個領域上，要去揣摩這些空白可能會用甚麼東西來填補已經太困難了。

首先我要先說，以精神分析來講，再多的課程都沒有辦法比得上接受治療所能夠帶來的影響，在教室裡面我們是做為一個人然後試圖更新腦袋裡的資訊，在治療空間中我們是先放下自己是一個人的事實再重新探索我們可能是一個甚麼樣的人，是一種結構上的更新。有的時候遇到治療的個案拿著厚厚的筆記來的時候就會知道他打算接受的治療其實比較類似上課。做為紀錄狂魔的我剛開始接受治療的時候剛好也是我記錄最瘋狂的時候，我那時候的手機會全天候記錄我的GPS位置，顯然我也會想辦法在接受治療的時候錄音，我沒有跟我的治療師說啦所以其實是不道德的行為。我接受治療了半年就錄了半年，然後我遇到一個很神奇的時刻，那天治療師回饋給我一段話，我聽到之後很興奮，開心到我治療當下就快要坐不住，回去之後我還開心了兩三天，因為她回答了我一個我已經想了快十年的問題，我當下立刻就告訴治療師哎欸我已經想這個問題好久了，真的很感謝她。兩三天後我心情比較平靜了當然就想把錄音拿出來聽，畢竟實在是太神奇的感覺了啊，但我拿出那天的錄音，我聽了兩遍，我有聽到我感謝她，但我沒聽懂我為什麼要感謝她，因為她只是講了一段很普通的話而已。從那天起我就不錄了，因為如果我還會需要聽，那其實也表示我沒有真的改變，而如果我已經真的聽進去而改變了，那我也聽不到我想聽的了。那是我第一次相信精神分析這個東西好像真的有點用。

第二次劇烈的衝擊是我要離開治療師的時候，那時候我的工作跟時間都已經進入比較穩定的狀態，我很積極的想要在精神分析的領域再往前一步，我的治療師在台中，但我工作跟居住地都在台南，我覺得我當時的工作沒有辦法讓我可以一周三次往返台中接受精神分析，我的治療師聽起來也不接受通訊的方式，反正也不符合分析訓練的前置規定，所以我就找了一個高雄的精神分析師。在離別的最後一個月我感覺有各種議題一直冒出來，好像在阻止我們好好道別，現在想想我好像真的還沒學會說再見。在倒數第二次的時候我才提到我找了一個高雄的精神分析師，我有先跟他討論了一下接下來的分析會怎麼安排，我的治療師有點驚訝，大概是驚訝我會選擇找他，她用一個我感覺她已經盡量舒緩語氣告訴我她覺得不太適合，因為她擔心他不會給我足夠多的空間長出我的自我。那個禮拜我過得很惴惴不安，一方面擔心我可能做了一個錯誤的選擇，新的分析師說不定真的不適合現在的我，另一方面我也在想所以每個分析師並不會適合每個個案是嗎?即便我應該還算是一個功能正常可以吃飯睡覺上班的人也有可能會不適合是嗎?還是說我沒有找她推薦的分析師?我想了五天，這五天我過得很不舒服，然後我突然想到她擔心我的自我會不會長不出來。所以我的Ego現在還沒成型是嗎?所以到底是甚麼意思?她擔心我跟分析師吵架會吵不贏是嗎?我記得我試著冷靜下來，從另一個角度想，把我的想法整理一下: 我可能做了一個錯誤的選擇(這是原本治療師的意見，表明我可能是錯的)，新的分析師說不定真的不適合現在的我(這也是原本治療師的意見，表明對新的分析師的否定)，另一方面我也在想所以每個分析師並不會適合每個個案是嗎?(這是對於現狀全方位的質疑，一方面是對於我原先對精神分析的想像的質疑，同時也是質疑原本治療師的判斷，同時也可以說是質疑新的分析師的評估)即便我應該還算是一個功能正常可以吃飯睡覺上班的人也有可能會不適合是嗎?(更強烈的全面質疑)還是說我沒有找她推薦的分析師?(這是我對原本治療師的質疑)。然後我突然發現兩件很重要的事情，首先治療師的意見在我的腦袋裡是明確的存在的，而所有對於她的意見的質疑除了可以視為是我對她的質疑以外，也可視作是我代替新的分析師對她的質疑。而治療師的意見本身就是對新的分析師的質疑，而我同意接下來要跟他一起工作也表明了我同意了他的意見。也就是說我的腦袋裡面同時有兩個治療師的意見，而且在我腦袋裡的兩個人各自在否定對方(當然並不是他們在現實生活中的互動，單純是我腦袋裡小劇場而已)，但我發現我沒有自己的意見。表面上我有自己的想法，好像我自己也各自在質疑兩個治療師的意見，但實際上我只是在代替他們發聲而已，我並沒有我的喜惡、意見、價值判斷，如果有的話也只是寄生在其他人的意見之中而已。第二件重要的事情是，我腦袋裡的兩個治療師不可能同時都是對的，不可能新的治療師既適合我又不適合我，但我發現無論誰是錯的，都幾乎不會影響到他們對我的重要性。總結這兩件重要的事情我有一個結論，我可以有我的意見，而且我已經有了，只是我的腦袋裡面一直都沒有我的聲音，導致他們只能寄生在別人的聲音裡面，而且如果我沒有自己的聲音是因為我擔心我的意見是錯的，那其實沒有關係，因為我的其中不知道哪一位治療師已經先犯錯給我看了，而他們展現給我看犯錯其實沒有那麼可怕，他們依然是他們，犯錯與否都不影響，而我，其實也是被容許犯錯的，只是我以為不行而已。最後一次跟治療師見面的時候，我明顯的感覺她有點急切的想告訴我些甚麼，她超乎尋常的打斷了我好幾次，直到我把我自己的體悟說完，她沉默了一下，對我比了一個讚。我很想念她。

第三次，也很可能是最後一次精神分析對我產生的巨大衝擊是我在讀《等待思想者的思想：後現代精神分析大師比昂》(The Clinical Thinking of Wilfred Bion)的時候，我覺得我應該有看懂他想講的，有關思考作為一種承擔痛苦的方式，以及人在開始面對痛苦前那冗長的逃避。那段時間剛好在跟我的分析師說這件事，他給了我很有畫面的比喻，就像牆壁的顏色原本是綠色，但是隨著光越打越強看起來就會越來越亮、越來越白，甚至光的顏色也會開始影響牆壁看起來的顏色，同樣的當光線越來越弱，甚至屋內漆黑一片的時候，那牆壁的顏色不管是甚麼看起來大概都是黑的。他說的這一段我想起年輕的時候讀到可能是Jorge Luis Borges寫的把Apollo、陽光、知識視為一組符號與符指，這樣我們就可以把思考當作是我們可以控制的光線，牆壁當作是既成的內在或外在現實，而我們的思考其實可以形塑我們對於現實的感知。書裡面放了很多案例，直到我看其中一個毒癮的案例，他一開始說他已經開始戒了，他根本算不上是上癮，過了好幾次之後他才坦承他其實根本沒有離開過毒品。我突然意會到這個人就是我，我抽菸，但我還沒有開始面對。我開始嘗試了用思考來改變現實的方式，我打算把這面牆照到炙熱得快燒起來的白熾。牆會燒起來，癮頭會過去，到寫這篇的時候已經快第三年了，我還沒有抽菸。我開始感覺到我是有能力改變現實的，無論是我的感受、焦慮，或是外在的現實，我的思考都有能力重新做出一些改變，我的想法突然就改變了，當我開始對我的擔心跟恐懼不再無計可施的時候，我覺得我其實是有能力承擔一些風險的，這就導致了我後來一路走向開業的路途，雖然也就是開業這個決定讓我在考慮開業初期的時間及金錢後選擇停止繼續接受分析就是了。

對我來說因為精神分析對我的影響非常的深遠，我感覺我的生命因此重獲自由，我其實是很想把這個好東西推廣給其他人的，不管在醫院還是在診所，我都一直想辦法增加執行心理治療的時間，但我感覺這個過程一直讓我覺得很沮喪。我明顯地感覺到我沒有辦法把我的想法傳遞出去，然後隨著我參加的精神分析團體比較多之後，我遇到越來越多同樣在這個領域耕耘的人，我發現其實並不是大家都共同享有這些我學到的事情。我想起年輕的時候在上精神分析課程的時候，老師提到16世紀外科醫師Ambroise Paré說的”我包紮傷口，上帝治療它”(Je le pansai, Dieu le guérit)。大概是精神分析包紮了我，才讓我有機會長成我自己的樣子，正如同每個接受心理治療的人都應該變成他們應有的樣子。如果從這個角度來看，或許我也應該承認雖然我從中獲益良多，但並不表示我就會因此擅長心理治療。就好像唱歌唱的好，跟很會教人唱歌，還有很喜歡唱歌三件事情雖然彼此有關係但其實也不保證甚麼。從另一個角度來說，我也因此獲得真正的自由。

從去年11月開始診所請了一個心理師，她承接了很多我沒有心力接的公部門計劃，辦了工作坊、遊戲治療、藝術治療、沙遊。對於我這樣一直要用思考的鹵素燈探照世界的人來說，她簡直是專門操作抽象符號的魔法少女，我跟她的合作好像皮影戲，我負責打燈，她負責操作形狀，投影出一齣齣完整的劇碼。我看她個案的反饋我知道她做的很好，可能因為我不是自己治療了，我轉的治療案量也比我自己做的時候還要多得多。因此我想，對我來說，我在心理治療這一塊，做過最專業的事情，就是我決定不做了，交給專業的去做。如果讀到這邊也想知道專業的治療長什麼樣子，可以按這裡填寫表單預約。雖然我還是希望有一天心理師的工作坊可以是大家一起包餃子、吹小號之類的。