以前在醫院工作的時候幾乎所有的病人都是固定的病人，他們固定每個月或每一季來拿藥，其中有些人完全沒有症狀達六個月之後會開始進入減藥的流程，最後就順利畢業不用再回診，基本上跟課本寫的治療指引幾乎一模一樣。但是到了診所之後卻發現超過一半的病人不是這樣，他們往往不會固定服用藥物，基本上能不吃就不吃，有一點年紀的病人會說怕吃藥傷身，年輕一點的通常就直接說覺得還好就不吃了。
其實也蠻有道理的，很多人打電動的時候是不喝藥水的，講究的是不上Buff就能硬扛，全拚體質；另外有些人是單純每天吃藥覺得很煩，不是忘記就是想起來的時候已經過了吃藥時間了，每天帶著罪惡感過日子不如試試看多忘記幾天看看會怎樣。我自己的話也是，保健食品基本上都吃不久，一開始看了研究好像吃這個很好就買來吃，但過一段時間之後就會覺得一直吃這個好麻煩啊，雖然我是不擔心傷身的問題，真的要說養生的話我覺得我少吃點鹹酥雞應該會比較有效，但每天要吃個膠囊甚麼的就覺得煩，所以那個iHerb的免稅次數我從來沒有用完過，因為我通常吃一罐之後覺得不想再吃了。藥物的話我通常會固定吃，但吃久了確實還是會希望自己可以不用吃，我一直在調整體重跟運動的劑量也是希望有一天可以不用吃血糖藥。
當然如果真的都不吃藥就永遠也不會來診所了嘛，但人生在世難免會有那種快撐不住了的感覺。像我自己平常是不吃感冒藥的，我應該成年後有接近十五年的時間是沒有去看過感冒的，但就是有一次，在我三十八歲的時候，我就覺得感冒很嚴重，全身疲憊很厭世，然後又要去看門診，還要在醫院值班，就突然覺得，不然我吃個感冒藥看會不會這幾天可以好過一點。所以有的時候診所就會來一種病人，直接就說最近狀況不好，很想去死，看有沒有甚麼藥物可以馬上好起來。我完全可以體會啦，因為他們的表情就是已經忍耐到極限才最後一搏來診所找人幫忙的樣子。
首先確實是有那種情緒立馬就會好轉的藥物，速開朗Spravato (Esketamine)鼻噴劑應該是目前速度最快的藥物了，幾個小時到一天內就會開始出現效果，但大多數的人聽到一次三萬左右然後一周兩次的治療頻率就突然覺得人生只是更無望，好像已經在人生谷底的時候還要被資本主義嘲笑的感覺。另一個選項是國外才有上市的Auvelity (Bupropion + Dextromethorphan)號稱速度也很快，但首先在台灣沒有上市，再來是我自己開長效Dextromethorphan跟長效Bupropion併用的時候感覺患者的回饋似乎不太有速效的感覺。
所以大部分的人基本上都還是只會選擇一般的抗憂鬱劑，比如調整血清素、正腎上腺素、多巴胺的治療藥物等。這時候會遇到幾個困難，首先抗憂鬱劑的選擇是沒有標準的優先順序的，目前也沒有辦法用檢測的方式知道患者最適合的藥物，最終一個病人最適合吃甚麼藥只能試試看，比如最常用的只針對血清素的藥物有五種，有的人只對百憂解Prozac(Fluoxetine)有反應，有的人吃立普能Lexapro(Escitalopram)才有反應，也有人吃甚麼都有效，也有人吃甚麼都沒用，一定要吃其他類型的抗憂鬱劑。
除了效果的部分，另一方面是副作用，有的人吃左洛復Zoloft(Sertraline)拉肚子拉得亂七八糟所以根本沒辦法吃，有的人吃無鬱寧Luvox(Fluvoxamine)覺得頭暈到不行，有的人吃克憂果Seroxat(Paroxetine)便秘到一兩個禮拜都不用去坐馬桶。基本上如果病人之前甚麼都沒吃過的話，其實都有點像亂槍打鳥，通常每個醫師都有自己最愛的起手式，我診所附近的家醫科起手式就是克憂果Seroxat(Paroxetine)、腸胃內科是左洛復Zoloft(Sertraline)、身心科是立普能Lexapro(Escitalopram)、全自費的老牌診所是妥富腦Tofranil(Imipramine)。看大家的起手式都不一樣就知道這題沒有標準答案了吧。
所以已經在谷底的谷底才來看的患者，一定要一帖見效的情況之下，通常只能硬著頭皮陪他一起玩俄羅斯輪盤，事實上也蠻常遇到在其他家診所槓龜的病人改來這邊看的，也有看過其他診所黏著度比較好的患者起手式的時候被換了四五種藥才找到屬於他的仙山靈芝的。通過這個輪盤活下來的患者接下來要面對的是吃了要多久才會有效，基本上沒有任何身心科就醫經驗的人他的期待通常是跟感冒藥一樣，馬上吃然後馬上有感覺，三天後就好的差不多了，但其實課本上寫的跟一般人的期待相差甚遠，因為大部分是寫抗憂鬱劑通常要吃兩週後才會開始展現效果，連續服用兩個月後才會完全發揮藥效。注意它說的是兩週後才會開始展現效果，換句話說前兩週吃起來沒感覺其實是正常的。所以如果第一次就診的時間點是距離自己忍耐的極限只剩下兩天的時候，這時候聽到這個消息往往有種萬念俱灰的感覺。
當然課本上寫的也不是一定都是對的，後續的研究看起來相對比較樂觀，目前覺得大約六成的人在前兩週的時間內就會改善三分之一的症狀，也是說雖然兩週內沒辦法完全解決問題，但超過一半的人至少都可以脫離谷底。而且這些提早有反應的人通常在後續的治療中反應也會比較好，或許也是因為這樣所以這些人會特別覺得不需要長期服藥。
所以如果是不太喜歡長期吃藥的人，我會建議記下自己吃過有效而且沒甚麼副作用的藥，因為健保的雲端藥歷只會保存半年內的就醫紀錄，這樣當有需要的時候至少就可以少玩一次俄羅斯輪盤了喔。